FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Datos Personales:  
Nombres y apellidos : *
Documento de identidad : *
Dirección de domicilio : *
Teléfono domicilio :
Celular : *
Correo electrónico : *
Centro de trabajo :
Cargo :
Dirección :
Teléfono y anexo de oficina:
   
Datos económicos:  
Forma en la que cancelará el diplomado:
Contado Crédito *
Si es pago al crédito, marque el número de cuotas en las que desea cancelar
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Cronograma de cuotas (día/mes)
Cuota II  
Miembro activo de la Asociación de los Exalumnos de la UDEP:
Sí No
   
En caso de requerir factura complete los siguientes datos :
Nombre o Razón Social de la empresa :
RUC :
Dirección :
   

Las inscripciones se pueden realizar abonando a la Universidad de Piura, Banco de Crédito, Cta. Cte. MN Nº 475-0080250-0-84
 
* La información en este campo es obligatoria